【部门解读】《咸宁市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》政策解读

问：为什么要重新修订《实施办法》？

原《咸宁市城镇职工基本医疗保险办法》、《咸宁市职工生育保险实施办法》对于推进我市职工医保和生育保险制度建设、保障参保职工合法权益、维护社会稳定等方面，发挥了积极作用。随着我市深化医疗保障制度改革的深入推进，我市职工基本医疗保险和生育保险从2020年起合并实施，原职工医保和生育保险实施办法没有包括现行已调整变更的政策内容，且文件有效期已满，按照法治要求，需要进行修订和重新发布。按照规范性文件定期清理的有关要求，结合我市实际，在充分征求市直各有关部门、各县（市、区）政府、各县（市、区）医疗保障局和有关专家意见，重新修订出台了《咸宁市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》。

问：《实施办法》有哪些主要内容？

《实施办法》共9章47条，主要包括总则、覆盖范围、基金筹集、医疗保险待遇、医疗服务管理、基金管理、监督管理、信息化建设和附则等内容。《实施办法》在起草修订过程中，按照“政策连续、保持稳定”的原则，对大部分运行良好的具体政策只做了整合、规范，力求表述更准确、操作性更强；对待遇保障水平、就医管理等相关政策，根据上级要求和执行中遇到的问题，做了一定的调整或进一步明确。

第一章总则。主要概述《实施办法》实施的政策依据、基本原则和部门职能职责。

第二章覆盖范围。对职工医保和生育保险参保范围和对象进行了明确。

第三章基金筹集。对职工医保和生育保险基金来源、筹集方式、缴费标准、参保年限进行了明确规定。

第四章医疗保险待遇。主要对职工医保和生育保险的报销范围、待遇政策、最高支付限额等内容进行了明确。

第五章医疗服务管理。主要对定点医药机构服务协议管理，参保人员转诊备案登记、医疗费用结算方式及申请报销时间，商保机构参与医保经办等内容进行了明确。

第六章基金管理。主要对基金财务制度、会计制度和基金预决算、基金风险预警、定点医药机构医疗费用清算等内容进行了明确。

第七章监督管理。主要对医保基金的监督管理、考核评价机制和动态管理机制、定点医药机构内部管理、群众举报和投诉处理和奖励等内容进行了明确。

第八章信息化建设。主要对医疗保险和生育保险信息系统建设、信息交换和数据共享、“一站式”结算服务等内容进行了明确。

第九章附则。规定《实施办法》施行时间、政策解释和实施细则制定的处理依据。

问：职工医保和生育保险缴费基数有什么变化？

《实施办法》根据我省逐步统一社会保险缴费基数有关工作安排部署，我市职工医保和生育保险缴费基数严格执行湖北省统一的社会保险缴费基数标准，不再以我市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数标准。如2021年我市职工医保和生育保险缴费基数执行省定标准，核定年度缴费基数月标准为5000元。

问：《实施办法》对职工医保待遇政策作了哪些调整？

（一）取消缴费基数与门诊慢性病、普通门诊统筹待遇挂钩政策。我市职工医保政策启动之初，设了多档缴费档次，为体现缴费档次与待遇挂钩原则，规定用人单位参保职工平均缴费工资与门诊慢性病和普通门诊统筹待遇挂钩。考虑到新冠肺炎后配合国家减费降税政策，降低单位用工成本，《实施办法》取消了相关挂钩政策，参保职工门诊慢性病待遇和普通门诊统筹待遇不再与用人单位平均缴费基数档次挂钩，同等享受职工医保待遇。

（二）逐步统一全市职工门诊特殊慢性病病种待遇。我市职工门诊慢性病病种范围和待遇标准政策由县（市、区）自行制定，病种范围和待遇标准各不相同，下一步拟结合职工医保市级统筹工作，通过2－3年时间，逐步统一全市职工门诊慢性病病种范围和待遇标准，《实施办法》明确各统筹地区不得超出全市现行职工医保门诊慢特病病种范围新增病种，为下一步实行职工医保市级统筹作准备。

（三）适当提高职工医保住院报销待遇水平。结合我市职工医保统筹基金累计结余量大现状，为充分发挥医保基金使用效率，进一步减轻参保职工住院医疗费用负担，《实施办法》对职工基本医保住院支付政策作了如下调整：一是降低住院起付标准。二级医疗机构住院起付标准由600元调整为400元，三级医疗机构住院起付标准由900元调整为800元，一级医疗机构（含社区医疗机构）和转市外住院起付标准维持为200元、1000元不变。二是提高支付比例：一级医疗机构（含社区医疗机构）由90％提高到92％，二级医疗机构由85％提高到90％，三级医疗机构和转外医疗机构由82％提高到88％，退休人员报销比例“按上述档次分别提高2％”调整为分别提高3％，分别在原报销比例基础上分别提高了2－6个百分点不等。预计调整后，每年为参保职工减少住院医疗费用支出5855万元，其中降低起付标准减少707万元，提高支付比例减少5148万元。

（四）适当提高职工大额医疗费用补助待遇。我市城乡居民大病保险政策范围内支付比例已于2020年按国家、省有关规定提高到60％以上，为同步提高职工大额医疗费用补助政策范围内支付比例，《实施办法》将参保职工政策范围内个人自付费用年度累计超过1.2万元的部分，在3万元以下的（含3万元）支付比例由55％提高到60％，3万元－10万元以上由65％提高到70％、10万元以上支付比例由75％提高到80％。

问：《实施办法》对就医管理有何规定？

为方便参保职工就医、结算，就近享受优质医疗资源，《实施办法》规定，实行市域内“一卡就医，一站服务，一票结算”。参保职工市域内住院就医可自主选择定点医疗机构就医，县（市、区）参保职工转市级定点医疗机构住院就医无需再办理医保转诊手续，全面实行参保职工市域内就医一卡通。